Piše: Nora Juno Janković
Poseta lekaru je jedan od prvih susreta koje većina dece nauči da povezuje sa strahom i neprijatnošću. Kako odrastamo učimo da bolje tolerišemo neprijatnost, da povežemo posetu sa krajnjim ciljem – ozdravljenjem, i više razumemo terapije koje su nam propisane. Ako su u tom periodu lečenje i tretman koje smo dobijali bili adekvatni, logičan ishod bi bio poverenje u lekarke i lekare, u zdravstveni sistem, spremnost da se požalimo na tegobe i redovni pregledi – pogotovo kada osetimo da nam je kvalitet života narušen. Pa ipak, čini se da apela da blagovremeno posećujemo lekara nikad dosta, a pogotovo kada su u pitanju ginekološki pregledi (preporučuje se 1-2 pregleda godišnje svima, ali je samo 1/3 žena to pravo i ostvarila1 kod nas). Čak i kada znamo da je bolest verovatno benigna, a terapija bezbolna (npr. slabljenje sluha s godinama) mnogi od nas će odlagati posetu lekaru. Razloga je puno – i iako se ekonomski sve češće ističe sa napretkom ekonomske krize, dosta ljudi se samo plaši loših vesti ili prosto oseća neku vrstu sramote ili nemoći zbog svog narušenog zdravlja. Ako bismo više verovali lekarima i zdravstvenom sistemu, možda bi ordinaciju mogli češće videti kao mesto osnaživanja, a ne slabosti?
Mi i lekari
Poverenja u svoje lekare, naime, ne možemo reći da je ozbiljno manjkalo 2018. godine (81% veruje2), a pritom je tokom pandemije do polovine 2021. i zadovoljstvo zdravstvenom zaštitom u Srbiji znatno skočilo3, iako je objektivno nezavidno (poverenje po zemlji nije bilo deo istraživanja). No, to se nije odrazilo i na poverenje u ceo zdravstveni sistem i medicinu, zbog čega prednjačimo u interesovanju za nadrilekarstvo i neodazivanju na vakcinaciju. Na ovakvom mestu se uvek nađe neko sa opaskom da „glup narod se ne pridržava saveta lekara već uvek misli da zna bolje“. Pored klasnog stereotipa, ovakvim stavovima ne ide u prilog pomenuto poverenje u same lekare kao ni istraživanje „WITCH: Women’s trust and confidence in health system“ koje uviđa da je u jednoj trećini žena koje veruju medicinskom osoblju znatno više onih koje visoko vrednuju bivanje „saradljivom i poslušnom pacijentkinjom, koja se ne žali na bol i naredbe lekara“4. Ni u jednom drugom ispitivanom stavu nisu se toliko složile kao oko važnosti poslušnosti, te nam ostaje da razmislimo da li su saveti koje su slušale i način na koji su to činile podbacili u razumljivosti za pacijentkinju, u stvaranju istinskog poverenja sa pružaocima zdravstvene zaštite i/ili u pružanju sveobuhvatne brige za osobu koju tegoba i fizički i psihički sputava.
„Fizički i psihički“ ovde navodim razdvojeno da bih uvažila način na koji većina nas razume one slučajeve gde je tegoba dominantno fizička odnosno psihička, ali želim naglasiti potrebu za prepoznavanjem da je u većini slučajeva potrebno govoriti o psiho-fizičkim tegobama. Na ovo praksa, potpomognuta većom otvorenosti medicinara danas, sve više sugeriše. Ipak o tome da je nauka već dugo svesna toga već je svedočilo pravilo da se efekat lekova procenjuje u odnosu na grupu koja je uzimala placebo, a ne u odnosu na grupu koja je znala da ne dobija taj lek. Koncept jedinstvenosti „duše“ i tela poznat je predanjima mnogih civilizacija i kultura, ali se u zapadnu filozofiju vratio tek oko 17. veka. Baš zato verujem da ga je kod nas bitno istaći kao nešto što nije intuitivno našoj kulturi. Čak i kada je reč o trans osobama za koje se stereotipno vezuje sintagma „rođeni u pogrešnom telu“, sve manje ljudi će vam reći da bi rađe bio_la ponovo rođen_a u drugom telu, a samim tim i formirao_la se kao sasvim drugačija osoba. Pre će vam opisati iskustvo koje, istina, sa sobom nosi „promenu“ jednog fundamentalnog parametra za naše društvo5, ali u svojoj suštini predstavlja većini poznat instinkt da na najlakši i najfunkcionalniji način usklađujemo naše telo i ono što (iz ma kog razloga) naša psiha i seksualnost očekuju kao svoj zdrav i autentični izraz (možemo to nazvati psiho-fizičkom homeostazom). Primer toga je ispoljavanje jake želje za formiranim grudima početkom puberteta kod nekih devojčica kojima one još nisu porasle (zbog čega mogu biti prepisani hormoni) – i takve pojave se slično javljaju i kod cis i kod trans dece, u skladu sa njihovim rodnim identitetom6.
Naravno, uvek postoji mogućnost i da osoba prihvati neku svoju osobinu, kao i da nikada ne bude zadovoljna promenama tela. Recimo da je Vanja nebinarna osoba koja želi gornju operaciju, zbog čega se obraća prvo psihijatru. Vanja je sigurno da će mu to rešiti disforiju i višegodišnju zatvorenost i depresiju. Psihijatar ukazuje na to da je Vanja već dugo bilo opsednuto svojim fizičkim izgledom, ali uprkos nekad i ekstremnim metodama nikada nije bilo zadovoljano rezultatima, pa bi ova želja mogla biti dalja eskalacija koja neće doneti boljitak kao ni prethodne. Vanja ipak tvrdi da su to bili uzaludni pokušaji da svoju nelagodu pripiše bilo čemu što ga ne bi učinilo trans osobom. Ipak, psihijatar je i dalje sumnjičav jer Vanja priznaje da je imalo dosta neprijatnih socijalnih iskustava zbog veličine svojih grudi, što bi moglo biti koren svih ovih problema. Zbog toga predlaže da Vanja potraži psihoterapeuta i proba da razreši to kroz terapiju, ali ono ne oseća da može još dugo u tom stanju da izdrži, i sumnja znajući da mu bajnder7pomaže.
Ako psihijatar zaista osnovano sumnja da može doći do toga da Vanja zažali operaciju kao i da zna za bolju metodu lečenja , ima obavezu i više nego pravo da o tome obavesti pacijenta i da to uzme u obzir prilikom prepisivanja terapije, ali se pri tome neupitno mora pridržavati načela kodeksa medicinske etike, od kojih valja izdvojiti:
· „Primarno ne naškoditi.“
· „Nekritičko objavljivanje i propagiranje nedovoljno proverenih dijagnostičkih, terapijskih i drugih metoda lečenja, kao i lekova, je etički prekršaj.“
· Lekar je dužan da poštuje prava, slobode, ličnost, autonomiju i ljudsko dostojanstvo svakog pacijenta u svim okolnostima.8
Nakon što uvedemo još neke uvide savremene medicinske prakse i etike, vratićemo se na ovo naizgled strašno etičko pitanje.
Mi i medicinska nauka i institucije
Ako se domognemo oskudnih statistika koje ispituju ličan odnos i stavove marginalizovanih društvenih grupa prema zdravstvenoj nezi koja im se pruža, nailazimo na još drastičnije pokazatelje osećaja nesigurnosti pri poseti lekaru: samo iz razloga vezanih za odnos društva prema rodnom identitetu, čak 70% trans osoba u Srbiji je odlagalo odlazak na pregled. Posebno nelagodno mi je bilo saznanje da među pružaocima opštih zdravstvenih usluga (ne trans-specifičnih) u Gruziji, Poljskoj, Srbiji, Španiji i Švedskoj9 najviše predrasuda su pokazali oni kojima se obično prvima obratimo kada osetimo spremnost da se suočimo sa našom transrodnošću i outujemo se – psiholozi i psihijatri. Nelagodno, ali ne i neočekivano. Uz sve napore da se odnos prema psihijatrijskim pacijentima unapredi, u praksi se i dalje prečesto sreće nehuman tretman pa čak i lečenje negativnim uslovljavanjem i samnice (a.k.a. tortura) – prakse koje krivicu svaljuju na „obolelog“ i potiču iz vremena kada je psihijatrija bila neregulisana i neistražena grana medicine sa nezvaničnim zadatkom da izoluje i eventualno disciplinuje „socijalno nepodobne“ iz niza razloga (beskućnici, žene koje ne vrše neke rodne uloge, LGBTI osobe, neuroatipični, itd.)10. Sličan teret svoje istorije nose i ginekologija i akušerstvo, gde su doktori prvobitno potisnuli praktično znanje i ulogu žena tj. babica da bi potom decenijama, sa idejama o trudnoći i porođaju kao patologijama, ostali daleko iza njihove učinkovitosti.11 Zavisno od toga šta vas je diskvalifikovalo iz kategorije „normalnog muškarca“, do početka 20. veka je postojao širok izbor potpuno eksperimentalnih tretmana za stvari koje danas znamo da su deo normalne fiziologije, ponašanja i reakcije na stres dehumanizovane osobe. Ono što je svima njima (bilo) zajedničko jeste upotreba tipičnog iskustva i tela „evropskog muškarca“ kao reference za definisanje normalnosti/sposobnosti i potpuno neuvažavanje ličnosti i individualnosti pacijentkinja_ata. Ako ipak zanemarimo slučajeve svesnog nehumanog postupanja lekara prema deprivilegovanima, gde danas u praksi savesne medicine možemo videti da su ova dva principa još uvek živa? Jedna direktna posledica jeste da i dan danas imamo opasan nedostatak istraživanja o sasvim „običnim“ bolestima i njihovim simptomima kod žena, interseks osoba, trans osoba, nebelih ljudi, itd.12 To već može nesvesno dovesti do toga da lekar sumnja u to da mu/joj pacijent_kinja verodostojno opisuje svoje tegobe, a dotatno i do toga da pacijent_kinja oseti kao da nije sposoban_na ili da nema potrebne informacije da učestvuje u svom lečenju. Nažalost, lekari nekad i uprkos svim pokazateljima da donose pogrešne medicinske odluke nastavljaju da ignorišu i obeshrabruju svako žaljenje pacijenta_kinje, posebno na bol (npr. endometrioza nekad se ne dijagnostikuje pre autopsije, iako se pacijentkinja godinama žalila na užasne bolove, jer je „normalno da ženu boli, samo kuka“). A ako i poveruju u tegobe, često će ih povezati sa identitetom ili stanjem zbog koga osoba biva marginalizovana, ili pak tvrditi da sa takvim telima nisu uopšte obučeni da rade. Ovakva loša praksa opisana je kao „trans sindrom slomljene ruke“: pojava da medicinski radnik_ca čak i dobro poznate simptome i terapiju za njih, kao npr. za slomljenu ruku, dovede u vezu sa time što je osoba trans13.
Mi i sistemi zdravstvene zaštite i socijalne podrške
Sada kada poznajemo problematiku dva najupečatljivija odnosa koja utiču na izlečenje mogli bismo izvesti jak argument za veća ulaganja u savremena medicinska istraživanja. Ovo je neosporno važno za trans zajednicu jer, kako je američki seksolog i pionir istraživanja porekla i razvoja rodnog identiteta Milton Diamond svedočio „Da sam postavljao pitanja kao što su ’Kako da izlečim nečiju homoseksualnost/transrodnost?’ novac bih brao sa drveća… ali na pitanja kao što su ’Zašto je neko homo/trans?’ bi se samo nasmejali jer čemu to pa služi!?“14.
Nažalost, kada bismo se ovde zaustavili, mislim da ne bismo u dogledno vreme postigli suštinsku promenu iskustava trans i intersex sa javnim, trans-specifičnim i dečijim zdravstvom. Kako je intersex aktivizam na našim prostorima relativno mlad, tako tek od skora znamo za pojedine hirurge koji se trude da informišu roditelje intersex dece o štetnosti ranih genitalnih operacija. Pre toga u „progresivnoj“ naučnoj zajednici vladalo je uverenje da je rodni identitet isključivo društveno konstruisan te da će se intersex dete prosto prilagoditi onom u koji se vaspita, što je najčešće bio ženski zbog jednostavnije operacije. Bilo je to ipak predugo s obzirom da je već par godina nakon operacije (1967.) vaginoplastije15 na dvogodišnjem dečaku Davidu Reimeru16 roditeljima bilo jasno da on neće odrasti kao sretna devojčica kako je hirurg obećavao. Ali i pre nego što je Davidu saopšteno da je bio žrtva medicinskog nasilja mnogi su se plašili ovakvog ishoda, pa je još jugoslovenska pionirka humane genetike Ljiljana Zergollern Čupak u svom udžbeniku iz 1977. godine naglašavala važnost da svaka operacija nad intersex osobama bude izvedena „uz poštovanje njihovog psihoseksualnog identiteta…koji je češće muški“17. Ovo jeste drastičan i sumoran primer, ali jasno ocrtava to da u nedostatku kontinuiranog rada i obostrane komunikacije i pacijenata i naučne zajednice sa pružaocima svih zdravstvenih usluga i nege izostanak izlečenja ne mora biti čak ni najgori ishod.
To takođe ne treba da nas previše čudi ili plaši. Odluke lekara, kao i svih nas, pod velikim su uticajem onoga što nalaže „zdravorazumsko“ razmišljanje njihove kulture i vremena, pa tako i profesije. Jedan pozitivan primer danas ćete većinu vremena prevideti, jer se moderni slušni aparat prosto stapa sa ušnom školjkom, a ni kohlearni implanti nisu puno upadljiviji. Čak i ako ga primetite retko kad će te se setiti da osoba koja ga nosi faktički ima invaliditet, i da bi pre samo jednog veka bila vidno isključena iz zajednice. Shodno tome i odnos institucija i dostupnost podrške za njih bili su loši. S druge strane, neke „onesposobljavajuće bolesti“ nismo izlečili, već smo ih samo prestali tako zvati i „lečiti ih“, kao što je levorukost ili autizam.18 Između ta dva nalazi se veliki broj „bolesti“ i „slabosti“ koje danas mnogo bolje razumemo kao prirodne načine na koje se nečija psiha-i-telo nose sa nekim stanjem ili stresom. Tako je (k)PTSP prestao biti obična neuroza čiji se simptomi potiskuju lekovima i uslovljavanjem, već je postao skup simptoma nastalih kao prirodan psiho-fizički odgovor na traumu koji je bio toliko jak da je doveo do trajnih promena. Nama koji smo to iskusili može delovati trivijalno, posebno za nekoga obrazovanog, ali lekaru koji možda ni ne pripada takvoj grupi kao pacijent da bi ikada nešto slično osetio je, prema starim pravilima struke, bilo logičnije da veruje aktuelnom kliničkom priručniku i opipljivim dokazima poremećaja – tj. vidljivim i merljivim odstupanjima od parametara „zdravog čoveka“. To ih, naravno, ne opravdava…“da su nas samo slušali!“
Danas znamo da se neki od tih parametara ne moraju nikada ni vratiti „na staro“, ali da mi možemo naći način da živimo sa bolešću, traumom i stresom. Uz pomoć psihoterapije, medikamenata, promena navika i odnosa prema sebi, i najbitnije uz socijalnu podršku, možemo uživati i u novoj normalnosti gde pravilna briga o sebi i prepoznavanje svojih stvarnih potreba (umesto odbrana) postaju rutina. U poslednje vreme su posebno popularne metode koje zaobilaze psihijatriju i sve „veštačke“ i „nasilne“ uticaje na telo i/ili psihu. Za mnoge one mogu biti zaista osnažujuće pa i isceljujuće, ali se nažalost javljaju kao zamah penduluma na suprotnu stranu: dok je ranije sve bilo u mesu, danas „to ti je sve u glavi“. Ali „u glavi“ su i naša čula, naši otkucaji srca, naše ubrzano ili usporeno disanje, naš digestivni sistem19 i naši suvišni hormoni stresa dugo nakon traume. Sve i da naša glava i zdrave navike mogu rešiti problem uz dovoljno vremena i resursa, tih uslova često nemamo ili prosto ne želimo da se osećamo bolesno. Zbog svega toga ne smemo zapasti (i time se vratiti istorijski korak unazad) u krivljenje samih pacijenata zato što im je potrebna fizička pomoć da bi makar samo tolerisali simptome, odnosno što remete svoj „prirodan“ rad organizma. Možda to ipak bude način na koji će biti psihofizički najzdraviji što bi ikada mogli biti.
Sada bi trebalo da nam bude jasan jedan važan postulat savremene bioetike: različita telesna stanja za različite ljude u različitim situacijama mogu biti ono što bi nazvali zdravljem ili (delimičnim) izlečenjem. Npr. suočene sa mogućim karcinomom materice, za mnoge žene i ostale osobe imanje nje će ostati vrlo značajno za njihovu seksualnost, reprodukciju i identitet – druge pak, kao što je Anđelina Džoli, se osećaju bolje ako rizik odstrane zajedno sa matericom.
Problem dolaska do odgovarajuće zdravstvene nege, pogotovo za marginalizovane, jeste toliko kompleksan da sam osećala da je pravedno da dam ovoliko prostora njegovom opisivanju. Ali, nakon što potcrtamo šta smo sve preispitali, biće nam vrlo brzo jasni jednostavniji koncepti koji sve to objedinjuju i koji skoro pola veka prekrajaju medicinu na meru osećajućeg i jedinstvenog čoveka.
1. Mi iznenađujuće mnogo poverenja dajemo našim lekarima, ali ne dobijamo ono što nam je potrebno.
2. Ono što nam je potrebno uključuje i psihičke i fizičke potrebe, neodvojivo.
3. Stoga je očekivano da tražimo negu koja menja i način na koji mislimo i tumačimo osećanja i naše telo (odgovarajućom terapijom) kako bi nam bilo bolje – u ispravnom balansu.
4. Ne bi nikome poželeli Vanjino mesto.
5. …ali koliko god bilo teško lekar ne sme ni na koji način da nam naškodi, da eksperimentiše na nama ili da ne uvaži našu ličnost.
6. Nije dovoljno samo da sprovedemo nova istraživanja, već da ta istraživanja uključuju aktivno preispitivanje medicinske diskriminacije čime će doprineti tome da lekarke i lekari osveste istorijsko nasleđe svoje struke koja teži da nas sve uklopi u isti kalup, da uvažavaju naš lični doživljaj rezultata tretmana i da ne dovode u vezu sam naš identitet sa dijagnozom.
7. Da bi nova saznanja zaživela u praksi, bolnice i lekari se moraju suočiti sa društvenim predrasudama, umesto da ih osnažuju. Mi kao pacijenti_kinje moramo takođe biti uključeni u taj proces jer postoje objektivne prepreke tome da lekar sam sazna kako se osećamo.
8. Cilj toga mora biti da doktor_ka razume šta fizički i šta psihički osećmo (u granicama svoje specijalizacije), u kakvoj socijalnoj situaciji se nalazimo, da nam jasno predoči metodu i moguće ishode različitih tretmana i da bolje međusobno sarađujemo u izboru tretmana. Taj tretman treba da poštuje kako ograničenja našeg fizičkog zdravlja, tako i našeg emotivnog zdravlja i identiteta u datoj situaciji.
9. Društvo i tehnologija mogu imati presudan uticaj na to koje su mogućnosti osobe da živi normalan život sa nekom varijacijom ili medicinskim stanjem
10. Mnoge poremećaje i stanja tela i psihe ne možemo da osetimo direktno, ali nas osoblje mora o njima objektivno obavestiti i ostaviti prostor da zajedno s njima odlučimo koliko važnosti ćemo pridati različitim osetnim i neosetnim promenama.
Ovi zaključci koji adresiraju biološke, psihičke i socijalne faktore su opšti i mogu se primeniti na gotovo sve vrste medicinskih usluga namenjenih skoro svim grupama. Baš zato je 2002. Svetska Zdravstvena Organizacija (WHO) zvanično usvojila biopsihosocijalni model kao osnov za svoju Međunarodnu Klasifikaciju Funkcija (ICF), odnosno standardizacije jezika i osnovnih koncepata koji se koriste da bi se govorilo o nečijem zdravlju. To znači da jedan od osnovnih medicinskih pravilnika predviđa uzimanje u obzir vaših fizičkih, mentalnih i socijalnih uslova i tegoba kako bi se formiralo što potpunije razumevanje vaše lične perspektive i na osnovu toga odabrala odgovarajuća terapija i podrška. Pritom dijagnoze i terapije moraju vam biti objašnjene tako da ih zaista razumete i da stoga možete dati informisani pristanak na njih. Ovaj model prvi su predložili 1977. godine George L. Engel (američki internista i psihijatar) i Jon Romano i on se i danas široko primenjuje, razvija i kritikuje (uglavnom zbog nedovoljne radikalnosti u svojim namerama).
Opšti odnosno univerzalizujući modeli uz pomoć kojih se govori o marginalizovanima su sve više zastupljeni iz više razloga, ali koji se uglavnom pozivaju na ideju da naše individualne razlike nikada nisu toliko jasno grupisane i razgraničene da bi opravdale izdvajanje bilo koje grupe – gotovo kao da je druga vrsta u pitanju. Čak šta više izdvajanja grupa, čak i mnogih hendikepa, su najčešće direktna posledica njihove opresije (uključujući neprilagođenu tehnologiju i arhitekturu), bez koje bi njihove „razlike“ (u odnosu na „normalne ljude“) bile relevantne koliko i recimo boja kose.
Pa ipak, imajući u vidu socijalne uslove, nekada moramo o nezi i pravima trans, interseks i rodno-varijantnih pacijenata_kinja govoriti zasebno. S tim u vidu, već godinama Svetsko Profesionalno Društvo za Transrodno Zdravlje (WPATH) (u kome su i transrodne osobe) osavremenjuje i besplatno objavljuje Standarde nege (SOC) dostupne na mnogim jezicima, pa i na srpskom i hrvatskom (napominjemo da neki prevodi sadrže bitne štamparske greške, pa je uputno konsultovati i originalno englesko izdanje). Ove godine očekuje se novo, 8. izdanje.
Još od 2010. ovo društvo ukazuje na to da rodni identitet, ma kako bio (ne)usklađen sa telom i dodeljenom rodnom ulogom, nikada nije patološki već je nešto svojstveno svim ljudima. Slično, rodna disforija je osećaj nesklada koji se nekad može javiti i kod mnogih ljudi koji nisu trans, ali njen intenzitet i oblik mogu odrediti da li će osoba poželeti socijalnu ili medicinsku tranziciju (hormoni, hirurgija, terapija glasa tj. logoped). Dodatno, poslednjih 5 godina20, WPATH otvoreno zastupa potpunu depatologizaciju i dostupne medicinske, socijalne i zakonske procedure priznavanja roda, bilo da je on binaran ili nebinaran, u skladu sa uzrastom i bez zahteva za medicinskom tranzicijom i u skladu sa njihovim nivoom autonomije (sposobnosti da daju informisani pristanak). Svetska zdravtsvena organizacija sa ovim se usaglasila 2019. usvajanjem nove Međunarodne Klasifikacije Bolesti – 11 (ICD-11) u kojoj je transrodnost uklonjena iz odeljka mentalnih bolesti i premeštena u odeljak Stanja vezana za seksualno zdravlje (naglašavaju da je ovo prelaz ka daljoj depatologizaciji).
Mi iz biopsihosocijalnog modela zdravlja i iz socijalnog modela invaliditeta možemo vrlo brzo zaključiti da transrodnost ne bi smela biti patologija, ali da osigurana tranzicija i podrška ostanu. Ali najpre bih volela da naglasim neke specifičnosti.
Sporovi oko dostupnosti tranzicije uglavnom će se, eksplicitno ili ne, pozvati na to da su hormoni i operacije nešto što tek u modernom dobu postoji, pa zbog toga navodno ne treba da se ubrajaju u osnovne potrebe ljudi.
Kao prvo, pored toga što ostaviti „netaknuto“ prirodno stanje živog bića nije samim tim moralan niti neutralan izbor, ovo bi postavilo duple standarde jer mnogi drugi ljudi koriste ceo život različite vrste „veštačke“ medicinske pomoći. Pritom se medicina i tehnologija već nalaze na tom nivou da transrodnost za većinu ne mora više biti ograničavajuća na bilo koji način, čak i kada ne bi preispitivali rodne norme i uticaj dominantne kulture na intenzitet disforije. U tome se može primetiti da nema razloga da tranzicija ne bude dostupna kao bilo koja druga medicinska procedura ili pomagala vezana za telesne karakteristike koje ometaju naše funkcionisanje.
Kao drugo, dodatno smanjivanje predrasuda oko medicinske tranzicije (npr. ideja da je sve trans osobe prolaze) i stigmatizacije transrodnosti takođe mogu voditi većem i ranijem zadovoljstvu sobom tokom tranzicije. O tome svedoči alarmantan podatak iz SAD, 2015. da čak 95%21 osoba koje su se odlučile da detranzicioniraju (uklone efekte dotadašnje medicinske tranzicije) su to učinile jer su nastavile da trpe preveliku diskriminaciju uprkos pokušajima da se kamufliraju kao cis.
Na kraju krajeva, i cis osobe doživljavaju ono što nazivaju poremećajima polnih karakteristika; ginekomastija (rast grudi kod muškog pola, nekad i bez patoloških uzroka) je nešto zbog čega samo u SAD godišnje bude operisano oko 15 000 muškaraca. Kod nas to pokriva zdravstveno osiguranje ako psihički uznemirava pacijenta, iako je to uglavnom povezano sa seksističkim idejama22. Takođe, sve više cis dece doživljava prerani početak puberteta (pre osme godine) i mada se njegove neželjene posledice uglavnom svode na manji rast i psihičku uznemirenost, to se smatra dovoljnim da im se prepiše blokator puberteta tj. agonist23 GnRH receptora, hormona hipofize odgovorog za regulisanje reproduktivnog razvoja. Isti lek predmet je preuveličanih kontroverzi onda kada se prepisuje starijoj trans deci radi odlaganja puberteta koji im proizvodi veliku količinu nelagodnosti tj. disforije, dok ne budu sigurna da li žele tranziciju. Ovo ne znači da dalja istraživanja efekata blokatora puberteta kod ovakve dece nisu neophodna, ali dosadašnja pokazuju poželjne rezultate.24 Šta tačno onda opravdava brojne barijere postavljene pred trans osobe u pristupu medicinskoj podršci tranziciji!? Zašto se i dalje mnoge procedure koje su nam potrebne radi usklađenog psihičkog i seksualnog razvoja smatraju kozmetičkim!?
Verujem da sada imamo dovoljno materijala da formulišemo šta tačno očekujemo od modernizacije zdravstvenog sistema, sa fokusom na trans osobe:
1. Da bude svima dostupan i javan
Imajući u vidu koliko socijalni status utiče na to koliko će ne samo tegobe, već i normalne varijacije, otežavati pristup odgovarajućoj zdravstvenoj nezi i remetiti normalan život jedino je logično da zdravstveni sistem bude javno finansiran na svim nivoima i to u dovoljnoj meri da ni jedan pacijent_kinja ne rizikuje svoje zdravlje ako ne plati pregled privatno. Bez toga ne možemo govoriti ni o društvu jednakih šansi. Pored onih usluga koje Srbija već obezbeđuje svima, urgentno je obezbediti ili poboljšati usluge psihologa, psihijatra, one namenjene TIRV osobama kao i osobama sa invaliditetom i sa neuroatipičnim razvojem, ginekologa i stomatologa. Neophodna je i planska senzitivizacija svih medicinskih radnika_ca za rad sa TIRV osobama i ostalim ranjivim grupama. To bi najlakše bilo učiniti već u medicinskim školama, i uz veća ulaganja u zdravstvo (koja su oko 8 puta manja od onih za vojsku).
2. Da bude decentralizovan
Srbija ima veliki problem sa centralizacijom u Beogradu, i u pogledu ulaganja25 i u pogledu dostupnosti zdravstvenih usluga. Ovo je poseban problem za TIRV osobe koje se često nalaze na rubu egzistencije, nemaju novca ili vremena za redovne posete Beogradu, a nelagodnost odlaska lekaru u malom mestu koji može imati predrasude i čekanje na sve procedure i termin u KCS mogu ugroziti zdravlje pacijenta_kinje. Pritom u Beogradu u državnim ustanovama rade samo dve psihijatrice sa trans osobama, samo jedna endokrinološkinja i jedan hirurg. Ovo direktno onemogućava pravo pacijenta na drugo mišljenje (član 13 Zakona o pravima pacijenata). Decentralizaciju bi trebalo sprovesti tako da redovna nega kao što je psihološka i redovna dijagnostička (skrininzi, praćenja nivoa hormona) bude dostupna lokalno.
3. Da eksplicitno zabranjuje sve opresivne prakse
Iako bi primarno trebalo da računamo na obrazovanje, senzitivnost i etičnost lekara, neophodno je i da zakon i nezavisna tela efikasno štite TIRV osbe od medicinskog nasilja i diskriminacije. To podrazumeva potpunu depatologizaciju trans identiteta, zabranu nepotrebnih operacija nad interseks decom, zabranu bilo kakvog uslovljavanja, psihičkog maltretiranja i narušavanja dostojanstva i telesne autonomije (posebno medicinskog silovanja) pri zahtevu za hormonskom ili hirurškom tranzicijom, kao i inače. Jedino što može osporiti pravo bilo koje osobe da neometano odluči o toku svoga lečenja i vrsti terapije jeste ako osoba ne poseduje dovoljan stepen autonomije da bi dala informisani pristanak. Jasno je da taj stepen kod većine dece neće biti dovoljan za procedure sa trajnim posledicama, to ne isključuje sve druge vidove podrške za slobodan razvoj rodnog identiteta. Iako je transrodnost još uvek patologizovana kod nas u Srbiji, a interseks operacije dozvoljene, ukoliko doživite bilo koji drugi vid ponižavanja od strane lekara ili ukoliko lekar sprovede proceduru na koju niste pristali bez ikakvih pritisaka, možete se obratiti Kancelariji za zaštitu prava pacijenata (Tiršova 1, Beograd, 011/360-56-34; savetnik.pacijenata@beograd.gov.rs) kao i Kolektivu Talas TIRV za podršku.
Kako lekari često ne mogu dovoljno razumeti tegobe i diskriminaciju grupe kojoj ne pripadaju potrebno je da i predstavnik_ca transrodnih pacijenata_kinja bude član Republičke stručne komisije za transrodna stanja. Ovakva praksa uključivanja predstavnika grupe o kojoj komisija odlučuje je već prisutna u mnogim drugim stručnim komisijama, na primer za odobravanje lekova za lečenje retkih bolesti.
4. Da uvažava individualne razlike i potrebe
O individualizovanoj zdravstvenoj zaštiti sve se češće govori u svetu, ali kod nas lekari još uvek češće primenjuju stari model gde se dijagnostika više zasniva na fiziološkim parametrima pacijenta i iz nje lekar samostalno propisuje terapiju. Umesto toga potrebno je da se lekar informiše o našem ličnom doživljaju bolesti, stanja ili biološke varijacije kao i o našoj socijalnoj situaciji, da nam na razumljiv način objasni terapiju/e koje nam predlaže i zajedno sa nama odabere onu koja će najbolje doprineti poboljšanju stanja i opšteg kvaliteta života. Lekar mora da uzme u obzir kako terapija utiče specifično na nas i naše telo i da je po potrebi koriguje i prilagodi. Ovo je veliki problem trans osobama kod nas jer su čak i naše želje svedene na seksističke ideje muškosti/ženskosti, a na korekciju hormonske terapije koja nam ne odgovara čekamo barem 6 meseci.
Sve ovo podrazumeva sistemsku promenu na nivou onoga što se dešava u ordinaciji, u konkretnom zdravstvenom sistemu države, u medicinskoj nauci i u socijalnoj podršci. Pored zaštita prava i ličnog identiteta svakog pacijenta_kinje, ovakve reforme bi rezultovale i aktivnijem učešću pacijenata_kinja u svom lečenju kao i konzistentnijem poverenju u medicinu jer ga stručnjaci stalno opravdavaju. Ovo bi takođe značilo da će pacijenti biti informisaniji o svom zdravlju, čemu će u Srbiji Kolektiv Talas TIRV pokušati da doprinese između ostalog i objavljivanjm tekstova o trans specifičnom zdravlju.
Nepoštovanje pacijenata (npr. oslovljavanje u pogrešnom rodu/pogrešnim imenom), neuvažavanje naše autonomije i šture, nejasne ili nedosledne informacije koje pružaju medicinski stručnjaci čine da se pacijenti na neki način otuđe od onih koji bi trebali da im pomognu. Posledice toga mogu biti vrlo opasne, pogotovo u situacijama intenzivnog straha. Osoba koja se plaši i koja podsvesno oseća da joj zdravstveni sistem oduzima kontrolu nad sopstvenim telom, može sigurnost potražiti u alternativnim i neproverenim metodama lečenja, kao i u teorijama zavere. Ovome je teže odupreti se nego što može izgledati „sa strane“ jer naš mozak traži racionalno objašnjenje i rešenje svojih strahova, a teoretičari zavere to koriste nudeći plitka i jednostavna objašnjenja svojih teorija, pritom uveravajući ljude da su oni koji u to veruju „prozreli laži zdravstvene mafije“ i da će samim tim preživeti, dok istovremeno lažnim vestima (kao dokazima da „nisu ludi“ što se plaše) im potpiruju strahove od kojih profitiraju.
Intenzivan strah i osećaj nemogućnosti da se išta promeni i sebi pomogne u datim uslovima gotovo uvek dovode do pasivnog ponašanja, što uključuje i nekritičko poverenje, bespogovorno slušanje lekara i praktičnu neuključenost u sopstveno lečenje – tj. ako takav pacijent uopšte još uvek ide kod pravih lekara. Iako je sasvim sigurno da se do ovakvih zaključaka moglo doći i na humaniji način, ovo je provereno i na životinjama. U dve grupe, životinje su nakon zvučnog signala izlagane elektrošokovima u kavezu, ali je samo jedna grupa imala mogućnost da pritisne taster koji bi predupredio elektrošok nakon signala. Nakon izvesnog broja ponavljanja, kavezi su otvoreni i životinje su mogle i da prosto iskoče nakon najave elektrošoka. Međutim, one koje nisu imale taster nisu više ni pokušavale – samo bi se sklupčale, cvilele i iščekivale „neizbežno“.
Najčešće pasivnost nije ovako drastična kod ljudi, ali i dalje podsvesno otvara prostor za spoljne uticaje na sopstvene odluke i dobrobit.
Ka intersekcionalno-feministički informisanoj praksi
Spoljašnji uticaji na rasuđivanje dugo su zadavali glavobolje etici zdravstvene zaštite i socijalne brige. Ako ne možemo da ih izdvojimo i izmerimo, kako onda da znamo da li Vanja zaista oseća disforiju ili čisto socijalni pritisak tj. opresiju? Drugim rečima, da li poseduje dovoljan stepen autonomije za odluku o gornjoj operaciji?
Ako bismo autonomiju definisali kao posedovanje racionalno-kognitivnih kapaciteta izolovane individue (da može logički da razmotri opcije, uporedi ih sa svojim vrednostima i potrebama i odmeri sopstvene mogućnosti) naišli bismo vrlo brzo na problem sa implikacijama priznavanja ili osporavanja autonomije individuama koje jasno trpe opresiju ili neku vrstu nasilja. Naime, najveći deo opresije i eksploatacije događa se bez ikakvog ’pištolja na čelu’ i čak naizgled u prisustvu različitih alternativa i vrsta pomoći, a danas i uz neograničen pristup informacijama na internetu. Pritom, možemo zamisliti da će takva individua biti u kontaktu sa ostalima sličnih iskustava, pa bi i udruživanje teoretski tebalo da bude moguće.
Uzmimo za primer trans ženu sa dovoljnim prihodima od online poslova – ali koja se nalazi u vezi u kojoj joj dečko brani ikakav kontakt sa queer svetom i prijateljima jer ne želi ikome da prizna da je sa trans ženom. Iako joj to ne prija, zbog ovoga se takođe jako trudi da bude stereotipno ženstvena i ostaje u vezi. Njeni prijatelji je znaju kao inače osnaženu ženu i stoga neki od njih veruju da je loša drugarica koja pokušava ispasti bolja od njih tako što će se uklopiti u stereotipe. Ostali pak naglašavaju da je ona zaljubljena u nesigurnog muškarca i da sigurno zbog emocija ne može racionalno rasuđivati.
Naime, obe ovakve procene gube iz vida to koliko je ona postala nesigurna baš zbog takve situacije i neće joj biti ni od kakve pomoći. Dok je prva okrivljuje za nasilje koje trpi jer „zašto prosto ne raskine?“, druga je tretira kao nemoćnu žrtvu bez kapaciteta da sama oseti i formuliše šta joj je potrebno da bi izašla iz takvog odnosa. A istina je i da nikoga ne možemo istinski „spasiti“ i „osloboditi“, već samo pomoći da osoba oslobodi samu sebe.
Zbog ovakvih primera filozofi su se umesto takvom proceduralnom definisanju autonomije okrenuli supstancijalnoj teoriji: prema Paul Bensonu i Robinu Dillonu to konkretno znači da osoba mora ceniti sebe i svoje kapacitete da bi bila autonomna. Međutim, mnogi od nas koji su dugo bili u nezdravim odnosima, degradirajućim po našu sliku o sebi, mogu se setiti situacija kada smo prelomili i rešili da nešto drugačije pokušamo i tek tada počeli da se osećamo bolje povodom sebe. To novostečeno samopouzdanje je neprocenjivo jer nas sprečava da ponovo poverujemo da je ok da neko drugi diktira šta je za nas normalno i potrebno. Ali i pre toga smo doneli neke odluke koje su zaista bile u našem interesu i naša želja, zar ne?
Da bi prevazišle ovu slepu mrlju feministkinje Carolyn McLeod i Susan Sherwin su 2000.26 predložile svojevrsnu integraciju proceduralnog i supstancijalnog pristupa autonomiji kroz kriterijum da osoba mora imati poverenje u sebe i sopstvene kapacitete za odlučivanje i delanje da bi bila autonomna. One posebno razmatraju uticaj društva i opresije na ovakve kapacitete, što njihovu teoriju svrstava među teorije relacione autonomije. Prema njima ovakvu autonomiju karakterišu:
Poverenje u sopstvene kapacitete za odlučivanjem – da bi osoba uopšte krenula da razmišlja o svojim opcijama, ona mora verovati da za to poseduje dovoljno dobre informacije kao i dovoljno dobre sposobnosti zaključivanja. Dakle, psihijatar bi trebao prvo da pokuša da objasni Vanji šta tačno podrazumeva gornja operacija, koje metode postoje, kao i koje su moguće posledice. Time nadomešćuje to koliko malo informacija postoji o tranziciji, a još manje dolazi do trans zajednice. Ako Vanja ovo razume, čak i ako je još uvek nesigurno zbog toga što prvi put čuje i odlučuje o takvim stvarima, može preći na sledeću tačku:
Poverenje u sopstvenu sposobnost da sprovedemo našu odluku – bilo da se Vanja odluči za gornju operaciju ili za psihoterapiju, ono mora verovati u realnu mogućnost uspešnog ishoda ovih podviga po sebe. Pošto Vanja već veruje da im operacija može pomoći, psihijatar treba da se pobrine da Vanja razume da bi i bez operacije, makar objektivno gledano, moglo da živi autentično. Ovo se ipak ne sme završiti ubeđivanjem Vanje da njihov subjektivni doživljaj nije onakav kako ga Vanja tumači, i da zbog toga mogu bez gornje operacije.
Poverenje u vrednosti na kojima zasnivamo svoje odluke – uz sve gore navedeno, moramo verovati dovoljno u sebe i svoje vrednosti da odlučimo u sopstvenu korist. Ako je osoba iole svesna da su joj neke vrednosti nametnute, tj. ako ih na nekom nivou direktno povezuje sa osećajem niže vrednosti i/ili patnje, manje su šanse da će verovati u njih. Naravno, disforija sama po sebi narušava našu pozitivnu sliku o sebi, ali to ne znači da psihijatar može sam da proceni šta je njen koren (jer ne možemo Vanju svesti na prosti zbir autentičnih potreba i uticaja društva). On samo treba da popriča sa Vanjom o tome da li Vanja veruje da gornju operaciju bira samo zbog sebe, a ne zato što na primer veruje da osoba sa grudima ne može biti nebinarna ili na neki način manje vredi.
Autonomija nikad ne može biti potpuna – jer sam termin relaciona autonomija podrazumeva da je društveni uticaj uvek prisutan. Zato je na nju bolje gledati kao na društvenu praksu sa ciljem maksimalnog osnaživanja individue. Psihijatar stoga nema opravdanje da zadržava Vanju dok ne bude 100% siguran da Vanja potpuno nezavisno odlučuje – to je prosto nemoguće.
Autonomija se vežba – što više prilika nam društvo daje da samostalno odlučujemo, to ćemo biti sigurniji u svoje odluke. Na primer ako su nas roditelji podržavali u eksperimentisanju sa rodnim ulogama, mnogo je verovatnije da ćemo ispravno odlučivati i o većim promenama. Zato je važna socijalna podrška, pored same medicine. Ovo ipak ne znači da psihijatri treba da nas teraju da pre hormona živimo u skladu sa svojim identitetom – to bi bila samo opasna vežba poslušnosti.
Problemi su brojni, nijanse teško uočljive, a očekivanja i od zdravstvenog sistema i od nas samih dosta velika. Pa ipak, prešli smo već dug put od vremena kada je biti rodno-nekomformirajuća trans osoba bilo nezamislivo, ili od kada se na ženski pol gledalo kao na degeneraciju muškog. Odučavanje od „zdravorazumskih“ pretpostavki šta znači biti muškarac, žena, trans, gej, crnac, itd. je dug put koji zahteva neprekidno preispitivanje, a posebno kada su u pitanju institucije sa ingerencijom da odluče ko je zdrav i poželjan član društva. Zato se nadam da će ovaj tekst, bar neko vreme, biti dobra smernica na putu ka društvu u kome smo svi_e zaista slobodni_e da istražujemo, razvijamo i ispoljavamo svoj rodni identiet, seksualnost, i sve ostalo što nas čini tako jedinstvenima.
1 https://publikacije.stat.gov.rs/G2021/pdf/G20216003.pdf
2 https://www.statista.com/statistics/1066288/trust-in-doctors-and-nurses-in-europe/
3 https://www.dw.com/sr/srbija-zadovoljstvo-zdravstvom-sko%C4%8Dilo-ali-i-dalje-nisko/a-57946987
4 http://biopolis.rs/portfolio_page/iskustva-zena-u-srbiji/; https://biopolis.rs/portfolio_page/rec-struke-poverenje-i-pasivno-ponasanje/
5 https://psycnet.apa.org/doiLanding?doi=10.1037%2Fpspa0000293
6 https://www.pnas.org/doi/10.1073/pnas.1909367116
7 “Binder” (Eng.) – Steznik u vidu potkošulje koji služi za smanjivanje izbočine grudi tj. njihov maskuliniji izgled
8 https://www.paragraf.rs/propisi/kodeks_medicinske_etike_lekarske_komore_srbije.html
9 https://tgeu.org/wp-content/uploads/2017/10/Overdiagnosed_Underserved-TransHealthSurvey.pdf
10 https://www.youtube.com/watch?v=1uqGQDIsMNc
11 https://www.ourbodiesourselves.org/book-excerpts/health-article/history-of-midwifery/
12 https://www.healthline.com/health-news/this-med-student-wrote-the-book-on-diagnosing-disease-on-darker-skin
13 https://thebristolcable.org/2020/11/trans-broken-arm-syndrome-healthcare-nightmare-for-trans-people-is-about-more-than-hormones/
14 https://www.youtube.com/watch?v=IKqU1IxEDxk&t=450s
15 Operacija koja je oštećeni penis dečaka preoblikovala u (neo)vaginu
16 https://en.wikipedia.org/wiki/David_Reimer
17 “Uvod u medicinsku genetiku s kliničkom citogenetikom“ – Zagreb 1977.
18 Što ranija dijagnostika i terapija su i dalje jako važni, ali su terapijske metode usmerene ka bržem osposobljavanju i osnaživanju deteta za život u današnjem društvu, a ne ka njegovom uklapanju u tuđe definicije normalnosti.
19 https://www.health.harvard.edu/diseases-and-conditions/the-gut-brain-connection
20 https://tgeu.org/wpath-2017-identity-recognition-statement/
21 https://transequality.org/sites/default/files/docs/usts/USTS-Full-Report-Dec17.pdf
22 https://www.jsm.jsexmed.org/article/S1743-6095(15)32484-X/fulltext
23 Agonist – supstanca koja utiče na receptore određenih ćelija, u ovom slučaju imitirajući signal telu da je proizvelo dovoljno GnRH iako on ostaje nizak
24 https://publications.aap.org/pediatrics/article/145/2/e20191725/68259/Pubertal-Suppression-for-Transgender-Youth-and
25 https://www.slobodnaevropa.org/a/srbija-nedovoljno-razvijene-opstine-buzdet-pomoc/31165263.html
26 https://ir.lib.uwo.ca/philosophypub/345/